Practice Point 2.1.1: Considerations for the diagnosis of immunoglobulin A nephropathy (IgAN):

• IgAN can only be diagnosed with a kidney biopsy.
• Determine the MEST-C score (mesangial [M] and endocapillary [E] hypercellularity, segmental sclerosis [S], interstitial fibrosis/tubular atrophy [T], and crescents [C]) according to the revised Oxford Classification.(1)
• There are no validated diagnostic serum or urine biomarkers for IgAN.
• Assess all patients with IgAN for secondary causes.

Commentaar
Er is grote interobserver variabiliteit bij het bepalen van de MEST-C score. Reproduceerbaarheid tussen enerzijds twee pathologen die betrokken waren bij de studies waarin de score is ontwikkeld en anderzijds lokale pathologen was ‘moderate’ voor S en T en ‘poor’ voor M, E en C. (2)

De MEST-C score is niet geschikt voor het maken van behandelkeuzes.

Practice Point 2.2.1: Considerations for the prognostication of primary IgAN:

• The International IgAN Prediction Tool is a valuable resource to quantify risk of progression and inform shared decision-making with adult patients.[1] It incorporates clinical information at the time of biopsy and cannot be used to determine the likely impact of any particular treatment regimen.
• There are no validated prognostic serum or urine biomarkers for IgAN other than eGFR and proteinuria.

[1] Although the models can generate predicted risks at any time point after biopsy, we suggest using 5 years and no more than 7 years because these are the 50th and 75th percentiles of follow-up duration. This time horizon should be considered in the context of a lifelong, slowly progressive disease. Finally, the prediction models were designed to be applied near the time of biopsy, and additional research is needed to determine if they can be used at other time points in the trajectory of the disease.

Onderbouwing
De International IgAN Prediction Tool is een risicovoorspellingsmodel voor IgAN waarin klinische data en histologische data (Oxford MEST score) op het moment van het nierbiopt gebruikt worden om het risico op 50% reductie in eGFR of het ontwikkelen van eindstadium nierfalen in de komende 5 jaar te kunnen voorspellen.

Commentaar
Aandachtspunten bij het gebruik van de risicomodellen:

• De meeste patiënten in deze cohorten werden behandeld met RAS inhibitie, er werden geen patiënten behandeld met SGLT2-remmers. Het risicomodel is daarom vooral geschikt om toe te passen op patiënten die met RAS inhibitie worden behandeld. Het is onduidelijk of dit model geschikt is voor toepassing bij patiënten die met SGLT2-remmers behandeld worden.
• Er zijn twee risicomodellen ontwikkeld, één die etniciteit bevat en één die dat niet bevat. Voor patiënten die in Nederland wonen met een niet Kaukasische etniciteit kan het best het model zonder etniciteit gebruikt worden.
• In 2022 is er een International IgA Nephropathy (IgAN) Prediction Tool gemaakt waarmee ook 1 en 2 jaar na het nierbiopt het risico op 50% reductie in eGFR of ontwikkelen van eindstadium nierfalen bepaald kan worden. Hiermee kan het individuele patiënten risico na een periode van observatie met ondersteunende zorg herbeoordeeld worden.
• De tool was aanvankelijk niet gevalideerd voor patiënten jonger dan 18 jaar, maar inmiddels is deze ook geüpdatet voor gebruik in kinderen, waarvoor een aparte tool is gemaakt.
• De International IgAN Prediction Tools zijn niet geschikt voor het maken van een beslissing ten aanzien van hoe de patiënt behandeld moet worden. 

De links naar de tools zijn te vinden op QxMD:

• International IgAN Prediction Tool at biopsy – Adults | QxMD
• International IgAN Prediction Tool post-biopsy – Adults | QxMD
• International IgAN Prediction Tool at biopsy – Pediatrics | QxMD

Practice Point 2.3.1: Considerations for treatment of all patients with IgAN who do not have a variant form of primary IgAN:

• The primary focus of management should be optimized supportive care.
• Assess cardiovascular risk and commence appropriate interventions as necessary.
• Give lifestyle advice, including information on dietary sodium restriction, smoking cessation, weight control, and exercise, as appropriate.
• Other than dietary sodium restriction, no specific dietary intervention has been shown to alter outcomes in IgAN.
• Variant forms of IgAN: IgA deposition with minimal change disease (MCD), IgAN with acute kidney injury (AKI), and IgAN with rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) may require specific immediate treatment.

• There is insufficient evidence to support the use of the Oxford Classification MEST-C score in determining when any glucocorticoid therapy should be commenced.
• There are no data to support efficacy or reduced toxicity of alternate-day glucocorticoid regimens, or dose-reduced protocols.
• Where appropriate, treatment with glucocorticoid (prednisone equivalent ≥0.5 mg/kg/d) should incorporate prophylaxis against Pneumocystis pneumonia along with gastroprotection and bone protection, according to local guidelines.

Onderbouwing
De NFN volgt de behandelschema’s uit de KDIGO richtlijn voor de behandeling met steroïden. De KDIGO richtlijn spreekt geen specifieke voorkeur uit voor de exacte dosis en het afbouwschema voor behandeling met steroïden. Nieuwe informatie komt van een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie, de TESTING trial, uitgevoerd in Australie, Canada, China, India en Maleisie onder 503 deelnemers van gemiddeld 38 jaar, eGFR 61.5 ml/min, systole 124.5 mmHg en proteïnurie 2.46 g/d.(12) Deze studie toonde een significant voordeel voor de met steroïden behandelde groep (HR 0.52; 95%CI 0.39-0.72) (uitkomstmaat 40% daling in eGFR, eindstadium nierfalen of overlijden door nierziekte). In deze studie werden patiënten behandeld met oraal methylprednisolon; aanvankelijk in een dosis van 0.6-0.8 mg/kg/d (equivalent aan prednisolon 1 mg/kg/d), hetgeen na 2 maanden werd afgebouwd met 8 mg/mnd (equivalent prednisolon 10 mg/mnd). Vanwege een toename aan SAE door infectie in de groep met steroïden, waarvan 4 door PCP, werd halverwege de studie het protocol gewijzigd. PCP profylaxe werd toegevoegd en de startdosis werd verlaagd naar 0.4 mg/kg/d (equivalent aan prednisolon 0.5 mg/kg/d), hetgeen na 2 maanden werd afgebouwd met 4 mg/mnd (equivalent prednisolon 5 mg/mnd). Ook bij deze lagere dosis werd een significant voordeel gezien voor behandeling met steroïden. De hogere dosis leidde tot een number needed to treat (NNT) benefit van 8.5 versus harm 8.1. Voor het schema met de lagere dosis was de NNT benefit 6 versus harm 41. Kanttekening is dat de TESTING populatie voor 95% Zuid-Oost Aziatische patiënten betreft en dat de populatie een relatief snelle achteruitgang van eGFR per jaar had (-5ml/min/j).(13)

Commentaar
Vanwege de beschikbaarheid adviseert de NFN gebruik van prednisolon in plaats van methylprednisolon per os. Op basis van de TESTING studie lijkt een schema met lagere dosis de voorkeur te verdienen met een startdosis van 0.5 mg/kg/d (maximaal 40 mg) gedurende 2 maanden, gevolgd door een afbouwschema met reductie van de dosis met 5 tot 10 mg per maand. De behandelduur is 6 maanden. Bij snel progressief nierfunctieverlies kan een hogere dosis van 1mg/kg/d (maximaal 60 mg) aangewezen zijn.

Commentaar
Voor profylaxe adviezen voor patiënten met glomerulonefritis die immunosuppresiva gebruiken wordt verwezen we naar de NFN richtlijn ‘Glomerulonefritis hoofdstuk 1 algemene principes en behandeling’.

Practice Point 2.3.1.4: Management of patients with IgAN who remain at high risk for progression after maximal supportive care

Figuur: behandeling IgA nefropathie. Deze figuur betreft het NFN advies op basis van de huidige kennis van zaken. Vervangt practice point 2.3.1.4 en figuur 24 uit KDIGO richtlijn

Practice Point 2.3.1.5: Other pharmacologic therapies evaluated in IgAN (Figure 25)

Onderbouwing
Mycophenolate mofetil (MMF)
Sinds het verschijnen van de KDIGO richtlijn in 2021 is een gerandomiseerde gecontroleerde studie verricht naar het effect van MMF bij Chinese patiënten met IgAN (MAIN trial).(14) Na een ‘run-in’ fase van 3 maanden waarin ‘supportive care’ werd geoptimaliseerd werden 170 patiënten gerandomiseerd naar MMF en conservatieve behandeling of alleen conservatieve behandeling. De gemiddelde leeftijd was 37 jaar, eGFR 50 ml/min/1.73m² (SD 18), bloeddruk 126/82 mmHg en proteïnurie 1.9 g/d. De dosis MMF was 1.5 g/d gedurende 12 maanden, gevolgd door 0.75-1.0 g/d gedurende minimaal 6 maanden. De primaire uitkomstmaat was een gecombineerd eindpunt bestaande uit verdubbeling serum kreatinine, eindstadium nierfalen of overlijden door nierfalen. Dit trad op bij 7% in de MMF groep en 21% in de controle groep (HR 0.23, 95% CI 0.09-0.63). De proteïnurie nam in de MMF groep af met 57% versus 28% in de controle groep. De gemiddelde jaarlijkse daling in eGFR was 1.2 ml/min/jr in de MMF groep en 3.8 ml/min/jr in de controle groep. Het aantal adverse events en serious adverse events was gelijk. In de post-trial fase nam, na het stoppen van MMF, de jaarlijkse daling in eGFR toe, maar bleef iets kleiner in de groep die MMF had gehad dan de controle groep. Kanttekening: De studie is uitgevoerd onder Chinese patiënten. Dat generaliseerbaarheid naar de Nederlandse situatie is onbekend. Andere gecontroleerde studies met MMF met kleinere aantallen deelnemers, waaronder kaukasische patiënten (n=52, n=32, n=34) toonden geen significant effect.(15–17)

Targeted-release formulation (TRF) van budesonide (Nefecon, Kenpeygo).  
Sinds het verschijnen van de KDIGO richtlijn in 2021 is naast een eerdere fase 2b studie een fase 3 gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie verricht naar het effect van Nefecon 16 mg bij patiënten met persisterende proteïnurie (> 1 gram/ 24h of eiwit/kreatinine ratio > 90 mg/mmol) ondanks optimale conservatieve therapie gedurende minimaal 3 maanden vooraf aan inclusie.(18–20). De 364 deelnemers, voornamelijk afkomstig uit Europa en de Verenigde Staten, hadden een mediane leeftijd van 44 jaar, bloeddruk 125/79 mmHg, eGFR 56 ml/min/1.73m² en niet lager dan 35 ml/min/1.73m², gemiddelde proteïnurie 2.7 g/24h, waarvan iets meer dan de helft meer dan 2 g/24h, gemiddelde eiwit/kreatinine ratio (EKR) 131 mg/mmol en albumine/kreatinine ratio van 103 mg/mmol. Minder dan 10% had voorheen immuunmodulerende behandeling gehad. Er was een significante afname in proteïnurie. Het maximale verschil werd bereikt na 12 maanden, dat is 3 maanden na het stoppen van de budesonide (afname van 51% t.o.v. de uitgangswaarde bij gebruik van Nefecon en afname van 3% bij gebruik van placebo). Na 24 maanden was het verschil kleiner geworden (-31% vergeleken met -1%), hetgeen laat zien dat het effect niet bestendig is na het stoppen van de medicatie. De optimale therapieduur of interval waarmee de behandeling kan of dient te worden gegeven is onbekend. Het primaire eindpunt was significant. De tijd-gewogen gemiddelde eGFR over het beloop van 2 jaar daalde met 2.47 mL/min/1.73m²in de Nefecon groep en met 7·52 mL/min/1·73 m² in de placebo groep, een verschil van 5·05 mL/min/1.73m². Het absolute verschil na twee jaar was – 6.11 versus -12 mL/min/1.73m² en de ‘slope’ verschilde 2.95 mL/min/1.73m²/jr. Het gunstige effect was significant bij zowel de subgroep met een EKR >133 mg/mmol) als bij de groep met een EKR <133mg/mmol. Dit alles vertaalde zich in een Hazard ratio van 0.45 (95% CI 0.26-0.75) op een daling in eGFR van meer dan 30% of nierfalen, ten gunste van het gebruik van Nefecon. Kanttekening is dat er na aanvang van Nefecon in de subgroep met EKR <133 mg/mmol een stijging in de eGFR optrad en dat daarna de ‘slope’ gelijk leek te zijn in beide groepen. In de groep die Nefecon kreeg werd vaker een stijging in bloeddruk (12% versus 3%, perifeer oedeem (17% versus 4%, spierkramp (12% versus 4%) en acne gerapporteerd (11% versus 1%).[3]

[3] Budesonide-TRF is door EMEA geregistreerd onder de naam Kenpeygo (https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/kinpeygo-epar-product-information_en.pdf). Het is ontwikkeld om te zorgen voor lokale afgifte in het terminale ileum en colon. Van het middel wordt 23% afgeleverd in het terminale ileum en ileo-coecaal en 52% in het colon ascendens.(27)  Het is in Nederland nog niet verkrijgbaar. Voor de behandeling van inflammatoire darmziekten is wel een maagsapresistente capsule met gereguleerde afgifte van budesonide beschikbaar, Entocort 9 mg. Het wordt voor circa 35% afgeleverd in het ileum en 35% in het colon ascendens.(28) Het preparaat Entocort is niet onderzocht bij patienten met IgAN.

Commentaar
Het effect van MMF in de MAIN trial pleit voor het gebruik van dit middel. Belangrijkste kanttekening is dat het gunstige effect niet consistent is over de verschillende gerandomiseerde studies en dat het een andere etnische populatie (Oost-Aziatisch) betreft. Voor budesonide targeted release zijn de resultaten veelbelovend. Het heeft een relatief gunstig bijwerkingen profiel ten opzichte van orale steroïden en het effect op de nierfunctie lijkt vergelijkbaar te zijn. De optimale plaatsbepaling en de optimale duur van de behandeling is onbekend. Ook is onbekend wat het effect zal zijn van een herhaalde behandeling als proteïnurie toeneemt.   

Aanvullend NFN practice point
De NFN acht het zinvol om MMF of budesonide targeted-release toe te voegen, indien deelname aan een studie niet mogelijk is en er contra-indicaties zijn voor het gebruik van prednisolon. Gelet op de extrapoleerbaarheid van de data naar de Nederlandse situatie, lijkt er volgens de NFN een voorkeur te zijn voor budesonide targeted release boven MMF.

Practice Point 2.3.1.6: Tonsillectomy in IgAN:

• Tonsillectomy should not be performed as a treatment for IgAN in Caucasian patients.
• Tonsillectomy is suggested in some national guidelines for the treatment of recurrent tonsillitis in patients with IgAN.
• Multiple studies from Japan have reported improved kidney survival and partial or complete remission of hematuria and proteinuria following tonsillectomy alone or with pulsed glucocorticoids (Figure 26;Supplementary Table S7^95,121–124).

Practice Point 2.4.1: IgAN with nephrotic syndrome:

• Rarely, patients with IgAN present with nephrotic syndrome (including edema and both hypoalbuminemia and nephrotic-range proteinuria >3.5 g/d).
• In these cases, mesangial IgA deposition can be associated with light and electron microscopy features otherwise consistent with a podocytopathy resembling MCD.
• It is unclear whether this is a specific podocytopathic variant of IgAN or the existence of MCD in a patient with IgAN.
• Patients with a kidney biopsy demonstrating mesangial IgA deposition and light and electron microscopy features otherwise consistent with MCD should be treated in accordance with the guidelines for MCD (Chapter 5).
• Patients with nephrotic syndrome whose kidney biopsy has coexistent features of a mesangioproliferative glomerulonephritis (MPGN) should be managed in the same way as those patients at high risk of progressive CKD despite maximal supportive care.
• Nephrotic-range proteinuria without nephrotic syndrome may also be seen in IgAN, and this commonly reflects coexistent secondary focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) (e.g., obesity, uncontrolled hypertension) or development of extensive glomerulosclerosis and tubulointerstitial fibrosis.

Commentaar
Voor goede beoordeling van het nierbiopt dient de patholoog hier voldoende ervaring mee te hebben en dient er EM beschikbaar te zijn (zie ook practice point 1.1.2 en bijbehorend NFN practice point in Nederlandse adaptatie van hoofdstuk 1 van KDIGO glomerulaire ziekten.

Practice Point 2.4.2: IgAN with AKI:

• AKI can occur in patients with IgAN in the context of severe visible hematuria, commonly in association with an upper respiratory tract infection. A repeat kidney biopsy should be considered in patients who fail to show improvement in kidney function within 2 weeks following cessation of the hematuria. Immediate management of AKI with visible hematuria should focus on supportive care for AKI.
• IgAN may also present with AKI either de novo or during its natural history due to an RPGN with extensive crescent formation, commonly in the absence of visible hematuria. In the absence of visible hematuria and when other causes of an RPGN (e.g., antineutrophil cytoplasmic antibody [ANCA]-associated vasculitis [AAV], anti-glomerular basement membrane [GBM] disease) and reversible causes (e.g., drug toxicity, common pre- and post-kidney causes) have been excluded, a kidney biopsy should be performed as soon as possible.

Commentaar
Geen aanvullend commentaar.

Practice Point 2.4.3: IgAN with RPGN:

• Rapidly progressive IgAN is defined as a +/-50% decline in eGFR over +/-3 months, where other causes of an RPGN (e.g., AAV, anti-GBM disease) and reversible causes (e.g., drug toxicity, common pre- and post-kidney causes) have been excluded.
• A kidney biopsy is essential in these cases and will commonly demonstrate mesangial and endocapillary hypercellularity, and a high proportion of glomeruli affected by crescents with areas of focal necrosis.
• The presence of crescents in a kidney biopsy in the absence of a concomitant change in serum creatinine (SCr) does not constitute rapidly progressive IgAN; however, these patients require close follow-up to ensure prompt detection of any GFR decline. If this occurs, a second kidney biopsy may be considered.
• Patients with rapidly progressive IgAN should be offered treatment with cyclophosphamide and glucocorticoids in accordance with the guidelines for AAV (Chapter 9).
• Prophylactic measures that should accompany immunosuppression are discussed in Chapter 1.
• There is insufficient evidence to support the use of rituximab for the treatment of rapidly progressive IgAN.

Commentaar
Voor profylaxe adviezen voor patiënten met glomerulonefritis die immunosuppresiva gebruiken wordt verwezen we naar de NFN richtlijn ‘Glomerulonefritis hoofdstuk 1 algemene principes en behandeling’.

Practice Point 2.4.4: IgAN and pregnancy planning:

• IgAN is a disease predominantly of young adults, and all women of childbearing potential should be offered preconception counseling when appropriate.
• Preconception counseling should include a discussion on cessation of renin–angiotensin system (RAS) blockade. Blood pressure control should be optimized with alternative antihypertensive medications prior to conception.
• In those women at high risk of progressive CKD (Recommendation 2.3.1.1) despite maximal supportive care, a trial of immunosuppression to optimize immunologic activity and reduce proteinuria prior to conception may be preferable to emergent initiation of immunosuppression during pregnancy.

Commentaar
De commissie verwijst naar de FMS multidisciplinaire richtlijn Kinderwens en Zwangerschap bij Chronische Nierschade.

General considerations

• For the purposes of this practice point, children are defined as those aged <18 years. It is acknowledged that post-pubertal children in some respects may have a similar course and response to treatment as adults with IgAN, but there are insufficient data currently to recommend that they be managed as adults with IgAN.
• Visible hematuria is more frequent in children than in adults, and this may account for earlier diagnosis in children.¹²⁶
• Children generally have higher eGFR, lower urine protein excretion, and more hematuria than adults at diagnosis.¹²⁷

Kidney biopsy in children

• A kidney biopsy is usually performed at presentation of symptoms (hematuria, proteinuria, normal C3) in order to confirm the diagnosis (and rule out other diagnoses) and assess the degree of inflammation/presence of necrosis.
• Inflammation, mesangial, and endocapillary hypercellularity tend to be more prevalent in kidney biopsies of IgAN in children than in those of adults.^128–131

Treatment

• There is strong evidence suggesting a benefit of RAS blockade in children.¹³² All children with IgAN and proteinuria >200 mg/d or PCR >200 mg/g (>0.2 g/g [20 mg/mmol]) should receive ACEi or ARB blockade, advice on a low sodium diet, and optimal lifestyle and blood pressure control (systolic blood pressure [SBP] <90th percentile for age, sex, and height).
• It is widely acknowledged that treatment of IgAN with immunosuppression differs between adults and children, and that in children, the use of immunosuppressants is more widespread, particularly the use of glucocorticoids. However, RCTs and specific expert consensus-driven indications are lacking.
• Evidence derived mostly from retrospective studies suggests that treatment with glucocorticoids (plus second-line immunosuppression) leads to improved kidney survival.^126,133
• In children with proteinuria >1 g/d or PCR >1 g/g (100 mg/mmol) and/or mesangial hypercellularity, most pediatric nephrologists will treat with glucocorticoids in addition to RAS blockade from time of diagnosis. Duration of treatment is not established, but usually 4 weeks of 1–2 mg/kg/d of oral prednisolone (or equivalent) followed by alternate-day tapering over 4-6 months is employed. Regimens including intravenous methylprednisolone are also used.^{127,128,130,134}
• Evidence for the use of non-glucocorticoid immunosuppressants in addition to glucocorticoids is scarce, but this approach may be considered in more severe cases.
• As for adults, IgAN with MCD may be found, and it should be treated as steroid-sensitive nephrotic syndrome (SSNS; Chapter 4).
• As in adults, children with rapidly progressive IgAN have a poor outcome, and despite limited evidence, this subgroup should be offered treatment with glucocorticoids (usually as methylprednisolone pulses) and cyclophosphamide.^128,130,135

Commentaar
De huidige richtlijn is gebaseerd op dezelfde literatuur als de editie uit 2012. Volgens de auteurs zijn er in de tussentijd geen studies of publicaties over de behandeling van IgAN bij kinderen verschenen die van voldoende kwaliteit waren om een behandeladvies op te baseren. In een artikel n.a.v. de publicatie van de nieuwe KDIGO-richtlijn, bediscussieert R. Coppo de verschillen in beloop en prognostische factoren tussen kinderen en volwassenen met IgA-nefropathie.(21)

Follow-up

• Aim for proteinuria ≤200 mg/d (≤400 mg/1.73 m2 /d) or PCR ≤200 mg/g (≤0.2 g/g [≤20 mg/mmol]).
• Aim for blood pressure at SBP <90th percentile for age, sex, and height.
• Continue to follow patients even after complete remission, as they can relapse even after many years.¹³⁶

Commentaar
De ESCAPE-trial (ESCAPE Trial Group), een gerandomiseerde studie bij kinderen (leeftijd 3 t/m 18 jaar) met CNS (geschatte nierfunctie (eGFR) van 15-80 ml/min/1.73m2) heeft aangetoond dat strikte bloeddrukverlaging ook bij kinderen de nierfunctie spaart.(22) Patiënten werden behandeld met een ACE-remmer (ramipril in vastgestelde dosis) plus andere antihypertensieve middelen met als streven de 24-uursbloeddruk te verlagen tot <50e percentiel danwel tot tussen de 50e en 95e percentiel. Intensieve antihypertensieve therapie (streefwaarde <50e percentiel) leidde er toe dat de achteruitgang van de nierfunctie significant minder was dan bij controle-patiënten (streefwaarde tussen de 50e en 95e percentiel). Het gunstige effect van bloeddrukverlaging was meer uitgesproken bij patiënten met glomerulopathie dan bij patiënten met CNS t.g.v. hypo- / dysplasie van de nieren. Nadere analyse van de data van de ESCAPE-studie liet zien dat de achteruitgang van de nierfunctie minder was naarmate de proteïnurie meer werd beperkt.(23) Dit effect was onafhankelijk van leeftijd, geslacht, oorzaak van de CNS, uitgangswaarden van eGFR en proteïnurie, bloeddruk bij aanvang en bereikte bloeddrukdaling. Deze data zijn niet specifiek voor patienten met IgAN. Gelet op de overeenkomsten met de bevindingen bij de volwassen populatie is de commissie van mening dat deze data wel kan worden ge-extrapoleerd naar de populatie met IgAN.

Practice Point 2.5.1: Considerations for the diagnosis of immunoglobulin A vasculitis (IgAV):

• Unlike children, there are no internationally agreed upon criteria for the diagnosis of IgAV in adults, although a clinical diagnosis of IgAV is often made based on the criteria described for children.^140,141
• In adults with a vasculitic rash typical of IgAV, a kidney biopsy should be performed in the setting of features consistent with a persistent and/or significant nephritis, RPGN, proteinuria >1g/d, and/or impaired kidney function.
• Assess all adult patients with IgAV for secondary causes.
• Assess all adult patients with IgAV for malignancy, with age- and sex-appropriate screening tests.

Commentaar
Immunoglobulin A (IgA) vasculitis, ook wel Henoch-Schönlein purpura (HSP) genaamd, is een kleine vaten vasculitis met depositie van immuun complexen, waarin IgA antilichamen. Vooral huid, darmen, gewrichten en nieren zijn betrokken. Er is een nieuwere referentie voor de classificatie criteria.(24) Hieronder de classificatie criteria uit dat artikel.

Practice Point 2.6.1: Considerations for the prognostication of IgAV:

• Retrospective data from a limited number of small registries have identified uncontrolled hypertension and the amount of proteinuria at presentation, and hypertension and mean proteinuria during follow-up, as predictors of a poor kidney outcome in adults with IgAV.^142–144
• The Oxford Classification has not been validated for IgAV.
• The International IgAN Prediction Tool⁸⁸ is not designed for prognostication in IgAV.

Commentaar
 Geen aanvullend commentaar.

2.7.1 Prevention of nephritis in IgAV

 Practice Point 2.7.1.1: Considerations for the treatment of all patients with IgAV-associated nephritis (IgAVN) who do not have an RPGN:

• Assess cardiovascular risk and commence appropriate interventions as necessary.
• Give lifestyle advice, including information on smoking cessation, weight control, and exercise, as appropriate.
• No specific dietary intervention has been shown to alter outcomes in IgAVN.
• Treat to nationally agreed-upon blood pressure targets. KDIGO suggests treating to an SBP target of <120 mmHg measured using standardized office blood pressure measurement (Figure 8).
• Treat with maximally tolerated dose of ACEi or ARB if proteinuria >0.5 g/d.
• Offer participation in a clinical trial if one is available.

2.7.2 Patients with IgAVN who are at high risk of progressive CKD despite maximal supportive care.

Practice Point 2.7.2.1: Considerations for the treatment of patients with IgAVN who are at high risk of progressive CKD despite maximal supportive care:

• There is insufficient evidence to support the use of the Oxford Classification MEST-C score in determining whether immunosuppression should be commenced in patients with IgAVN.
• The presence of crescents in the kidney biopsy is not in itself an automatic indication for commencement of immunosuppression.
• In all patients in whom immunosuppression is being considered, a detailed discussion of the risks and benefits of each drug should be undertaken with the patient with a recognition that adverse treatment effects are more likely in patients with an eGFR <50ml/min per 1.73m2.
• In those patients who wish to try immunosuppressive therapy, treatment with glucocorticoids is as described above for IgAN.

Commentaar
de NFN is van mening dat de behandeling van IgAV qua immuunsuppressie afhankelijk is van de presentatie en dat de duur van de behandeling afhankelijk is van de kliniek. Het behandelschema zoals voor IgAN is hierin niet strikt leidend.

Practice Point 2.8.1: IgAV with RPGN:

• The potential risks and benefits of immunosuppression should be evaluated at the individual patient level and discussed with the patient.
• Patients agreeing to treatment should be treated in accordance with the guidelines for AAV (Chapter 9).
• IgAV with RPGN as well as other IgAVN may be associated with significant extrarenal involvement (pulmonary, gastrointestinal, and skin), which may dictate alternative immunosuppressive strategies.
• There are insufficient data to determine the efficacy of plasma exchange in IgAVN with RPGN. However, uncontrolled case series describe the potential role for the addition of plasma exchange to glucocorticoid therapy to accelerate recovery in patients with life- or organ-threatening extrarenal complications of IgAV.¹⁵¹ Clinicians are referred to the guidelines of the American Society for Apheresis regarding recommendations regarding plasma exchange for IgAV.¹⁵²

Commentaar
Er is een nieuwere versie van de richtlijn van de American Society for Apheresis.(25)

2.8.1 IgAV-associated nephritis in children

Practice Point 2.8.1.1: For the purposes of this practice point, children are defined as those aged <18 years. It is acknowledged that post-pubertal children in some respects may have a similar course and response to treatment as adults with IgAN, but there are insufficient data currently to recommend that they be managed as adults with IgAN. Indications for management of IgAVN in children have recently been published as the result of a European consortium initiative.¹⁴⁰ Briefly:

• There are no data supporting the use of glucocorticoids to prevent nephritis in children with IgAV but mild or absent evidence of kidney involvement.^153,154
• Children > 10 years of age more often present with non-nephrotic-range proteinuria and impaired kidney function, and they may suffer more chronic histologic lesions with delay in biopsy and delay in treatment longer than 30 days.¹⁵⁵
• The majority of children who will develop nephritis will do so within 3 months of presentation. Urinary monitoring is necessary for ≥6 months and optimally 12 months from initial presentation of systemic disease.
• Children with IgAVN and persistent proteinuria for >3 months should be treated with an ACEi or ARB. A pediatric nephrologist should be consulted.
• A kidney biopsy should be performed in children with nephrotic-range proteinuria, impaired GFR, or persistent moderate (>1 g/d) proteinuria.
• Oral prednisone/prednisolone or pulsed intravenous methylprednisolone should be used in children with mild or moderate IgAVN.
• Children with IgAVN with nephrotic syndrome and/or rapidly deteriorating kidney function are treated in the same way as those with rapidly progressive IgAN.

Commentaar
In 2019 verscheen een Europese richtlijn IgA-vasculitis (IgAV, voorheen: Henoch Schönlein purpura). Deze richtlijn bevat 26 adviezen voor diagnostiek en behandeling van IgAV, waarvan 21 door de auteurs zelf werden aangemerkt als “expert opinion” waaronder alle adviezen m.b.t. de behandeling van IgAV-nefritis. De richtlijn geeft een indeling naar ernst van IgAV-nefritis (mild – moderate – severe- persistent proteinuria) en behandeladviezen aan de hand hiervan.(26)