Algemene maatregelen

Ter preventie van verspreiding van bloedoverdraagbare infecties op dialyseafdelingen dienen overeenkomstig RIVM richtlijn strikte algemene hygiënische maatregelen in acht te worden genomen bij alle hemodialyse patiënten onafhankelijk van aan- of afwezigheid van infectie met hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) of HIV⁶

Preventie van transmissie door medewerkers

Voor preventie van transmissie van HBV van (potentieel besmet) medisch personeel naar een patiënt wordt verwezen naar de RIVM richtlijn uit 2012⁷ met de bijbehorende bijlage 2 met advies van Engelse gezondheidsraad over risicovolle handelingen⁸. Britse richtlijn uit 2019 adviseert alle medewerkers van dialyseafdeling met patiëntencontact te vaccineren (GRADE 1A). Voor details en beleid bij risicovormend personeel met onvoldoende hoge titer van <10 IE/L kort na vaccinatie wordt verwezen naar de RIVM richtlijn³. Britse richtlijn adviseert dergelijke medewerkers met onvoldoende antilichaamvorming na vaccinatie tegen HBV niet in te zetten bij HBV positieve patiënten (GRADE 2B).

Nefrologen die intraveneuze dialysecatheters inbrengen en dialyseverpleegkundigen, die zich op te eerbiedigen medische, religieuze of andere bezwaren niet willen laten vaccineren dienen zich elk kwartaal te laten testen op HBsAg.

Zoals aangegeven in bijlage 2 van de RIVM hepatitis B richtlijn komen ook de dialysetechnici in aanmerking voor vaccinatie.

Isolatie van HBV positieve patienten en toewijzing van eigen dialysemachine

Traditioneel worden HBV positieve patiënten in een gescheiden ruimte met eigen dialyseapparatuur behandeld om transmissie van HBV te voorkomen. Volgens een advies van de Gezondheidsraad⁹ is het geïsoleerd behandelen van HBV positieve patiënten niet nodig als strikte hygiënische maatregelen in acht (kunnen) worden genomen (expert opinion). 

• Er moet voldoende ruimte rond de dialysemachines zijn om overzichtelijk te kunnen werken
• Na iedere dialyse dienen de in- en uitwendige delen van de dialysemachine, dialysestoel en bedtafel te worden gedesinfecteerd zoals voorgeschreven.
• Tijdens handelingen moeten handschoenen, neusmondmasker en bril gedragen worden.
• Gemeenschappelijk gebruik van instrumenten en materialen moet worden vermeden.

De reeds verouderde WIP richtlijn uit 2012 sluit zich bij dit advies aan⁶. Daarin wordt tevens onderbouwd waarom standaard hitte desinfectie volstaat voor inactivatie van HBV, HCV en HIV aangezien deze virussen veel gevoeliger voor hitte zijn dan bacteriën en schimmels¹⁰.

Uit recente review blijkt iatrogene horizontale (patiënten op zelfde zaal) en verticale (patiënten gedialyseerd op zelfde machine) transmissie van het HBV wereldwijd nog steeds op te treden², meestal als gevolg van onvoldoende opvolgen van de uniforme infectie preventie maatregelen. Dat het risico van horizontale (iatrogene) overdracht van een bloedoverdraagbare aandoening binnen een dialyseafdeling ook in Nederland reëel is, is gebleken door aangetoonde transmissie van het veel minder infectieuze HCV¹¹. Omdat het HBV virus zeer infectieus is en er een reële kans is dat infectiepreventiemaatregelen niet altijd strikt (kunnen) worden nageleefd adviseert de richtlijnencommissie van de NFN overeenkomstig de Britse richtlijn¹ derhalve nog steeds het zo veel mogelijk geïsoleerd behandelen van HBV positieve patiënten (GRADE 1A), waarbij de RLC adviseert om dit zeker te overwegen bij HBe positieve patiënten met hoge virale load (>10⁵ copies/ml). Indien deze mogelijkheid niet aanwezig is dienen dergelijke HBV positieve patiënten volgens de RLC steeds op dezelfde, toegewezen machine te dialyseren en alleen op een zaal bij adequaat gevaccineerde medepatiënten. Zodra de virale load tijdens antivirale behandeling negatief is geworden kan isolatie opgeheven worden en zijn er geen aanvullende maatregelen meer nodig.

Verder dient een dialyseverpleegkundige, die een HBV positieve patiënt behandelt, zo veel mogelijk vrijgesteld te worden van behandeling van andere patiënten tegelijkertijd (GRADE 1C)¹.

Volgens RIVM richtlijn³ en de recente Britse richtlijn¹ dienen alle hemodialyse-, peritoneaaldialyse en nierfalen patiënten bij voorkeur vóór het bereiken van stadium 5 nierfalen tegen HBV te worden gevaccineerd (GRADE 1A). Het advies om patiënten met peritoneaaldialyse en patiënten in voorbereiding voor hun eerste (pre-emptieve) levende donor of postmortale niertransplantatie te vaccineren berust op het feit dat een aanzienlijk percentage van deze patiënten alsnog gedurende kortere tijd of definitief met hemodialyse behandeld moeten worden. De meestal plotselinge overgang naar acute of chronische intermitterende hemodialysebehandeling biedt geen tijd voor tijdige immunisatie.

Patiënten met nierfalen hebben een verminderde respons op vaccinatie door algehele suppressie van het immuunsysteem. In vergelijking met personen zonder nierinsufficiëntie, die in meer dan 90% reageren op vaccinatie, ontwikkelt slechts tot ongeveer 75% van de dialysepatiënten ondanks vaccinatie met een aangepast schema met hogere dosis vaccin uiteindelijk voldoende antilichamen tegen hepatitis B. De antilichaam titer is lager bij dialysepatiënten en de titer blijft minder goed op een adequaat niveau¹².

Gezien de beduidend betere antilichaam respons na vaccinatie bij een serum kreatinine <350 µmol/L¹³ wordt geadviseerd patiënten met progressieve chronische nierschade (CNS) zo veel mogelijk al te vaccineren in stadium 4. Ondanks lagere antilichaam respons bij patiënten met immuunsuppressie dienen dergelijke nierfalen patiënten ook gevaccineerd te worden.

HBV vaccinatie is niet geïndiceerd bij patiënten met bewezen HBV infectie (HBsAg en/of HBV-PCR positief) en patiënten met immuniteit tegen HBV na doorgemaakte infectie (HBsAg én HBcAg positief).

Recombinant HBV vaccin in aangepaste (hogere) dosis voor patiënten met nierfalen overeenkomstig met RIVM advies² en bij voorkeur al toegediend vóór het bereiken van stadium 5.

• Bij HBVax^® of Engerix^® dosering 40 μg per injectie, i.m. (m. deltoideus of m. triceps) van. Bij Engerix^® zullen derhalve 2 spuitjes van 20 μg tegelijkertijd toegediend moeten worden.
• Bij het ASO4C geadjuveerd vaccin Fendrix^® volstaat 20 μg per injectie i.m. (m. deltoideus of m. triceps) .

Er is slechts beperkt bewijs van hogere effectiviteit van het geadjuveerde vaccin Fendrix zodat er geen duidelijke voorkeur is voor één van de bovenstaande vaccins^1,3.

Gezien het ontbreken van gegevens over effectiviteit bij patiënten met nierfalen of hemodialyse ontraadt de RLC vooralsnog het gebruik van onderstaande, mogelijk veelbelovende nieuwere HBV vaccins:

• Heplisav-B^®,14 met het synthetische oligonucleotide immunostimulatoire adjuvant cytosine phosphoguanine oligonucleotide (CpG 1018) dat in Nederland nog niet geregistreerd, maar door de EMA wel goedgekeurd. RCTs in volwassenen zonder CNS lieten met dit vaccin een hogere antilichaamrespons zien dan bij Engerix^® (90-100% vs 70-90%).
• PreHevbri^®,15 dat als enige vaccin 3 oppervlakte antigenen van het HBV bevat.

Een anti-Hbs titer ≥100 IU/l, beschermt tegen hepatitis B. De mate en duur van  de bescherming is afhankelijk van de immuunrespons (normale immuunrespons geeft levenslange bescherming bij titer ≥10 IU/l). Omdat mate en duur van de bescherming bij hemodialysepatiënten niet goed voorspeld kan worden dient de titer gecontroleerd te worden en dienen zo nodig aanvullende boostervaccinaties gegeven te worden¹. 

• Wanneer is vastgesteld dat een patiënt HBsAg negatief is en geen antilichamen tegen hepatitis B heeft (anti-HBs negatief) dient vaccinatie plaats te vinden bij voorkeur vóór het bereiken van stadium 5.
• Vaccinatie moet volgens RIVM richtlijn³ met alle 3 vaccins plaatsvinden op tijdstip 0, vervolgens na 1, 2 en 6 maanden ondanks internationale advies om bij HBVax slechts 3 vaccinaties zonder extra vaccinatie op maand 2 te geven.
• 1-2 maanden na de laatste injectie moet een anti-HBs titer bepaald worden.
• Volgens Britse richtlijn is er sprake van een inadequate respons op de initiële vaccinatie wanneer een anti-HBs titer <100 IU/L wordt bereikt (GRADE 1C). In een case-serie van hemodialyse patiënten met een anti-HBs titer >10 IU/L, die een transplantaatnier van een HBV positieve donor kregen, trad bij 67% seroconversie op zodat deze titers onvoldoende lijken te beschermen. Derhalve geeft de Britse richtlijn onderstaande suggesties voor aanvullende vaccinatie:
  • Titer 10-100 IU/L: eenmalig boostervaccinatie (GRADE 1C)
  • Titer <10 IU/L: volledige revaccinatie met 4 aanvullende intramusculaire injecties (GRADE 1C) of intradermale toediening (zie hieronder). In Britse richtlijn wordt geen bewijs gegeven waaruit blijkt dat volledige revaccinatie effectiever is dan 2 booster doses

RLC advies op basis van overwegingen in Britse richtlijn:

• • Titer 10-100 IU/L: eenmalig boostervaccinatie
  • Titer <10 IU/L: 2x booster en bij hoog risico op HBV volledige revaccinatie met 4 injecties intramusculair of intradermaal
• Bij initiële non-responders na 4 vaccinaties valt revaccinatie met intradermale toediening van het vaccin te overwegen, met name bij patiënten met hoog risico op HBV. Er zijn kleine RCTs die een betere effectiviteit tonen van een intradermaal revaccinatieschema in vergelijking met intramusculaire toediening^16,17,18. Onduidelijk is of dit effect het gevolg is van meerdere injecties (8 keer 5 μg wekelijks intradermaal vs 2 keer 40 μg intramusculair) of van de toedieningsroute¹⁸.
• Patiënten die na 6-8 injecties nog geen titer ≥10 IU/l hebben bereikt zijn non-responders. Verdere vaccinaties hebben dan geen zin.
• Voor patiënten met een anti-HBs titer ≥ 10 IU/l dient de titer iedere 6 maanden te worden gecontroleerd.Wanneer deze onder 10 IU/l daalt, moet een booster gegeven worden (40 μg standaardvaccin of 20 μg Fendrix^®). Indien na één booster de titer niet ≥10 IU/l stijgt wordt geadviseerd de booster nog één keer te herhalen (opinie RLC). Wanneer ook dan geen titer >10 IU/l wordt bereikt, kunnen verdere pogingen achterwege blijven.
• Bij vakantiereis van een hemodialyse patiënt naar een land met hoog risico op blootstelling van HBV (zie onderstaande tabel uit Britse richtlijn) is het verstandig om een boostervaccinatie te geven als de titer <100 IU/L is (GRADE 1C).

• Non-responders na vaccinatie zijn niet beschermd tegen HBV infectie. Het is belangrijk om bij deze patiënten volgens de Britse richtlijn minimaal iedere 3 maanden bij voorkeur HBV-PCR of eventueel HBs-antigeen bepaling te verrichten (GRADE 1C)², maar gezien lage incidentie van HBV in Nederland adviseert de RLC deze frequente screening te beperken tot patiënten met hoog risico op HBV (zie onderstaande tabel 4 uit Britse richtlijn) waaronder asielzoekers uit landen met hoge HBV prevalentie en overige patiënten na vakantiereizen naar dergelijke landen.

HBV positieve patiënten met nierfalen of dialyse kunnen in overleg met hepatoloog behandeld worden met entecavir of preferentieel tenofovir alafenamide (TAF), dat niet renaal geklaard wordt en ook bij hemodialyse zonder dosisaanpassing voorgeschreven kan worden¹⁹. Uitgebreide adviezen voor de behandeling van HBV vallen buiten de scope van deze richtlijn en hiervoor wordt verwezen naar de verouderde MDL richtlijn uit 2012. Zodra de virale load tijdens antivirale behandeling negatief is geworden kan isolatie opgeheven worden en zijn er geen aanvullende maatregelen meer nodig.

1. Garthwaite E, Reddy V, Douthwaite S, et al. Clinical practice guideline management of blood borne viruses within the haemodialysis unit. BMC Nephrology 2019;20:388
2. Fabrizi F, Dixit V, Messa P, Martin P. Transmission of hepatitis B virus in dialysis units: a systematic review of reports on outbreaks. Int J Artif Organs 2015;38:1-7.
3. RIVM. Richtlijn hepatitis B. Goedgekeurd door Gezondheidsraad 2008 met vervolgens kleine wijzigingen tot/met januari 2023. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/hepatitis-b#samenvatting
4. Baaten GG, et al. Population-based study on the seroprevalence of hepatitis A, B, and C virus infection in Amsterdam, 2004. J Med Virol 2007;79:1802-10.
5. Hofman R, et al., [Mortality due to chronic viral hepatitis B and C infections in the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2016;160:D511.
6. RIVM, Werkgroep Infectie Preventie. Veilig werken bij hemodialyse. Revisie 2012. https://www.rivm.nl/documenten/wip-richtlijn-hemodialyse-zkh
7. RIVM. Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten, 4^e editie juli 2021. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/richtlijn-preventie-iatrogene-transmissie-hepatitis-b
8. RIVM. Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten, 4^e editie juli 2021. Bijlage 2 U.K. Health Advisory Group: Annex C, Examples of UKAP Advice on Exposure Prone Procedures. file:///G:/Downloads/RIVM.Preventie-iatrogene-transmissie-hepatitis B.pdf
9. Gezondheidsraad: Commissie Vaccinatie tegen hepatitis B. Bescherming tegen hepatitis B 1996:31. ISBN:90-5549-130-6.
10. Prince, al e. Methodological approaches to disinfection of human B virus. J Clin Microbiol 1993; 31:3296-3304.
11. Schneeberger PM, Toonen N, Keur I, Hamersvelt HW van. Infection control of hepatitis C in Dutch dialysis centres. Nephrol Dial Transplant 1998;13:3037-3040.
12. Buti M, Viladomiu L, Jardi R et al. Long-term immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Am J Nephrol 1992;12:144-147.
13. Fraser GM, Ochana N, Fenyves D, et al. Increasing serum creatinine and age reduce the response to hepatitis B vaccine in renal failure patients. J Hepatol 1994;21:450–4
14. From The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. A Two-Dose Hepatitis B Vaccine for Adults (Heplisav-B).JAMA. 2018;319:822-823. doi:10.1001/jama.2018.1097
15. EMA/214204/2022 EMEA/H/C/005466. PreHevbri (hepatitis B-vaccin [recombinant, geadsorbeerd] https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/prehevbri-epar-medicine-overview_nl.pdf
16. Fabrizi F, Andrulli S, Bacchini G et al. Intradermal versus intramuscular hepatitis B revaccination in non-responsive chronic dialysis patients: a prospective randomized study with cost-effectiveness evaluation.
17. Propst T, Propst A, Lhotta K et al. Reinforced intradermal hepatitis B vaccination in hemodialysis patients is superior in antibody response to intramuscular or subcutaneous vaccination. Am J Kidney Dis 1998;32:1041-1045.
18. Barraclough, KA, Wiggins, KJ, Hawley, CM et al. Intradermal versus intramuscular hepatitis B vaccination in hemodialysis patients: A prospective open-label randomized controlled trial in nonresponders to primary vaccination. Am J Kidney Dis 2009; 54: 95-103
19. Alavian SM, Bagheri-Lankarani K, Mahdavi-Mazdeh M, and Nourozi S. Hepatitis B and C in dialysis units in Iran: changing the epidemiology. Hemodial Int 2008;12:378-82.