ISPD: “We recommend that systemic prophylactic antibiotics be administered immediately prior to catheter insertion (1A)” (Figueireido 2010, Strippoli 2004, Wikdahl 1997, Lye 1992, Bennet-Jones 1988)

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• De richtlijnwerkgroep adviseert profylactisch antibiotica rondom PD-katheterplaatsing, met een voorkeur voor cefazoline (1 gram intraveneus).
• De ISPD-richtlijn geeft geen advies ten aanzien van antibiotische profylaxe bij revisie van de PD-katheter. Wij adviseren in dat geval wel antibiotische profylaxe te geven, in lijn met bovenstaand advies.

Een recente Cochrane review op basis van 4 gerandomiseerde studies laat zien dat pre- of perioperatieve antibiotische profylaxe het risico op vroege peritonitis (binnen een maand) kan verlagen, maar geen effect heeft op het aantal huidpoort- of tunnelinfecties (Campbell 2017). Het verlagen van het aantal peritonitiden werd aangetoond in 1 studie en wel voor vancomycine (vergeleken met placebo en vergeleken met cefazoline) (Gadallah 2000). Het betreft echter een Amerikaanse studie waarvan het de vraag is in hoeverre die toepasbaar is op de Nederlandse praktijk. Dit gunstige effect van vancomycine boven cefazoline wordt toegeschreven aan de langere werkingsduur van vancomycine bij dialysepatiënten. Op basis van deze laatste studie zou men vancomycine kunnen overwegen. Vancomycine heeft echter naast het risico van resistentie het nadeel dat het langzaam moet worden toegediend ter voorkoming van het ‘red man’ syndroom. Cefazoline heeft dit nadeel niet en derhalve wordt het vaak gebruikt als preoperatieve profylaxe bij abdominale chirurgie. Omdat cefazoline niet de nadelen van vancomycine kent en omdat een voordeel van vancomycine slechts in 1 Amerikaanse studie is aangetoond, heeft de richtlijnwerkgroep vanuit praktisch oogpunt een voorkeur voor cefazoline.

ISPD: “We recommend that the exit site be cleansed at least twice weekly and every time after a shower (1C)” (Mushahar 2016, Prowant 1993)

“We recommend daily topical application of antibiotic cream or ointment to the catheter exit site (1A)”

“We suggest screening for nasal S. aureus carriage prior to PD-catheter insertion (2D)” (Perez-Fontan 1992, Mupirocin Study Group 1996, Sesso 1994)

“If nasal carriage of S. aureus is found in PD patients, we suggest treating by topical application of mupirocin (1B)” (Zimmerman 1991, Blowey 1994, Falagas 2006, Churchill 1988, Low 1980, Poole-Warren 1991, Bernardini 1996)

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• De huidpoort dient, bij voorkeur dagelijks te worden verzorgd, bij voorkeur na douchen.
• Er dient dagelijks mupirocine te worden aangebracht op de huidpoort.
• In het geval van polyurethaankatheters dient mupirocine neus- in plaats van huidzalf te worden aangebracht op de huidpoort.
• Het is niet noodzakelijk om routinematig te screenen op S. aureus dragerschap voorafgaand aan PD-katheterplaatsing.
• Indien er echter voor wordt gekozen te screenen dan dient intranasaal dragerschap van S. aureus te worden behandeld met mupirocine in de neus (zie Tabel 3).

• Het advies van de ISPD om de huidpoort minimaal 2 maal per week te verzorgen en na een douche is gebaseerd op de klinische praktijk maar wordt niet ondersteund door vergelijkende studies (Mushahar 2016, Prowant 1993). De richtlijn van de V&VN adviseert dagelijks de huidpoort te verzorgen bij voorkeur na een douche en indien douchen niet mogelijk is dit met schone, niet-steriele gazen te doen. In afwezigheid van studies die het advies van de ISPD ondersteunen adviseert de richtlijnwerkgroep de huidpoort dagelijks te verzorgen, bij voorkeur na douchen, conform de richtlijn ‘huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter’ van de V&VN.
• De ISPD-richtlijnen geven geen adviezen over het verzorgen van de huidpoort tussen het plaatsen van de katheter en starten van de behandeling. Hiervoor verwijzen wij naar de richtlijn van de V&VN.
• Om het risico op S.aureus PD-gerelateerde infecties te verlagen zijn verschillende antibiotische strategieën mogelijk. Deze worden weergegeven in Tabel 3 (Deze tabel is niet afkomstig uit de ISPD richtlijnen) en hieronder beschreven:
  1. Dagelijks mupirocine op de huidpoort
  2. Eradicatie van nasaal dragerschap van S. aureus (intranasaal eens per maand 5-7 dagen bij aangetoond dragerschap met controle van rekolonisatie door een halfjaarlijkse uitstrijk van de neus)
  3. Een combinatie van bovenstaande 2 opties
• Op basis van de beschikbare literatuur heeft de richtlijnwerkgroep een voorkeur voor dagelijks mupirocine op de huidpoort omdat verschillende observationele en gerandomiseerde studies hebben laten zien dat mupirocine op de huidpoort het risico op S. aureus PD-gerelateerde infecties verlaagt.
• Nasaal dragerschap van S. aureus is een bekende risicofactor voor PD-gerelateerde infecties Luzar 1990). Daarnaast is er een aantal studies (Mupirocin Study Group 1996 en Perez-Fontan 1993) en ervaringen die de keuze voor opties 2 en 3 rechtvaardigen, derhalve kan hier ook voor gekozen worden. Zolang er maar sprake is van een duidelijke strategie. Er is echter geen literatuur die aantoont wat het beste moment is om opnieuw te screenen na eradicatie of wanneer eerder negatief geteste patiënten opnieuw gescreend zouden moeten worden. De richtlijnwerkgroep suggereert bij het gebruik van schema 2 of 3 halfjaarlijks een neusuitstrijk te maken en alleen te behandelen bij aangetoond dragerschap. Dit zou dan moeten starten voor de implantatie van de PD-katheter.
• De ISPD-richtlijn “ISPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment”formuleert een specifieke aanbeveling om alle patiënten vooraf aan PD-katheterplaatsing te screenen op S. aureus dragerschap. Dit advies wordt echter niet ondersteund door wetenschappelijk bewijs, zoals ook wordt besproken in de ISPD-richtlijn “ISPD peritonitis recommendations: 2016 an update on prevention and treatment” die stelt dat: “no data exist on the effectiveness of routine screening and eradication of Staphylococcus aureus nasal carriage before catheter insertion (e.g. by intranasal mupirocin)” (Li 2016). Daarom stelt de richtlijnwerkgroep dat screening op of eradicatie van nasaal dragerschap van S. aureus niet standaard bij elke patiënt hoeft te worden uitgevoerd; alleen als gekozen wordt voor optie 2 of 3 zoals hierboven beschreven.
• Ethyleenglycol-bevattende zalf (zoals mupirocine huidzalf) kan polyurethaankatheters aantasten (Riu NDT 1998). De meeste centra gebruiken tegenwoordig siliconenkatheters (die geen polyurethaan bevatten).

Tabel 3. Antibiotische strategieën ter preventie van PD-katheterinfecties

De vetgedrukte tekst geeft de voorkeur van de richtlijnwerkgroep weer. Ten aanzien van de overige strategieën is er geen rangorde.

ISPD: “We recommend that the latest ISPD recommendations for teaching PD patients and their caregivers be followed (1C)”

“We recommend that PD training be conducted by nursing staff with the appropriate qualifications and experience (1C)”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• De door de ISPD aanbevolen handleiding biedt een fraai startpunt om de PD-training per centrum op te zetten.
• Het inzetten van bevoegd en bekwaam personeel behoeft ons inziens geen verdere toelichting, aangezien deze kwalificatie van toepassing is op al het medisch handelen.
• De ISPD-richtlijn heeft een tabel met indicaties voor een opfriscursus; deze hebben wij hieronder opgenomen als tabel 4.

Tabel 4. Indicaties opfriscursus

ISPD: “We suggest antibiotic prophylaxis prior to colonoscopy (2C) and invasive gynaecologic procedures (2D)”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• De werkgroep suggereert om antibiotische profylaxe toe te dienen voorafgaand aan colonoscopie en invasieve gynaecologische procedures en de procedure uit te voeren met een lege buik.
• Een regime dat gebruikt kan worden bestaat uit oraal amoxicilline/ clavulaanzuur (3dd 625mg in de 24 uur rondom de procedure). Een alternatief is intraveneus cefazoline (1 gram 30 minuten tot 1 uur voor de procedure) in combinatie met oraal metronidazol (1 gram voor de procedure en 2 maal 500mg na de procedure a 8 uur).

• De richtlijn baseert bovenstaand advies op 2 observationele studies (Yip 2007, Wu 2013).
• Een recente gerandomiseerde studie laat geen positief effect zien van intraperitoneale toediening van antibiotica (ceftazidim) (Al-Hwiesh 2017). Omdat dit echter een kleine, ongeblindeerde studie betreft, acht de werkgroep deze laatste trial van onvoldoende kwaliteit om het advies van de ISPD te verwerpen.
• In de oude ISPD-richtlijn wordt het advies gegeven de buik leeg te laten tijdens de procedure (Piraino 2011). In de nieuwe richtlijn wordt hier geen informatie over gegeven. Er zijn geen vergelijkende studies hieromtrent, alleen een review waarin wordt gesuggereerd dat het infectierisico hiermee verlaagd kan worden (Chaudhry 2019). Omdat het tevens praktischer lijkt een scopie te doen met een lege buik handhaaft de richtlijnwerkgroep het advies de buik leeg te laten tijdens de procedure op basis van expert opinion.
• De ISPD-richtlijn geeft geen advies over antibiotische profylaxe rondom cystoscopieën. Een van de 2 observationele studies die eerder werden genoemd bevat ook 5 casus van patiënten die allemaal antibiotische profylaxe kregen wegens een cystoscopie, geen van allen kreeg een peritonitis (Wu 2013). Er zijn geen vergelijkende studies. Derhalve adviseert de richtlijnwerkgroep geen standaard antibiotische profylaxe te geven maar dit over te laten aan de uroloog die het onderzoek uitvoert.

ISPD: “Transient bacteremia is common after dental procedures and may lead to peritonitis. Prophylactic antibiotics (e.g. single oral dose of amoxicillin) before extensive dental procedures may be reasonable.”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

De richtlijnwerkgroep suggereert profylaxe te overwegen bij grote tandheelkundige ingrepen waarbij een bacteriëmie verwacht kan worden, bijvoorbeeld amoxicilline eenmalig 3 gram of clindamycine eenmalig 600mg, beide 1 uur voor de procedure.

Bovenstaande suggestie is gebaseerd op 2 observationele studies die in totaal 4 casus beschrijven van een S.viridans peritonitis na een tandheelkundige ingreep zonder profylaxe (Shukla 2006, Levy 1990). Gezien het beperkte wetenschappelijke bewijs beperken wij ons tot bovenstaande suggestie op basis van expert opinion (Chaudhry 2019).

ISPD: “We recommend anti-fungal prophylaxis when PD patients receive antibiotic courses to prevent fungal peritonitis” (1B) (Strippoli 2004, Lo 1996, Restrepo 2010, Davenport 2011, Lopes 2013, Kumar 2014)

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

De richtlijnwerkgroep suggereert laagdrempelig antifungale therapie te overwegen bij gebruik van antibiotica > 1 week. Een regime dat gebruikt kan worden is nystatine oraal bij antibiotische behandelingen die meer dan een week duren (4dd5ml, 100.000 IE/ml voor de duur van de antibiotische behandeling).

De ISPD baseert dit advies op 2 gerandomiseerde studies die een afname van (antibiotica-gerelateerde) fungale peritonitiden laten zien door het gebruik van antifungale profylaxe in de vorm van nystatine dan wel fluconazol oraal (Lo 1996, Restrepo 2010).

Beide studies hebben beperkingen met name door de kleine absolute aantallen. Derhalve acht de werkgroep deze studies niet sterk genoeg voor een aanbeveling zoals in de ISPD-richtlijn. Omdat nystatine echter weinig bijwerkingen heeft en omdat hiermee een ernstige peritonitis met verlies van de PD-katheter kan worden voorkomen, suggereren wij antifungale therapie laagdrempelig te overwegen bij gebruik van antibiotica ongeacht de indicatie.

ISPD: Prophylactic antibiotics are usually recommended after wet contamination, i.e. if the dialysis fluid is infused after contamination or if the catheter administration set was open for an extended period (Piraino 2011).

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

In geval van een accidentele disconnectie dient antibiotische profylaxe overwogen te worden indien er een grote kans is op een peritonitis. Mogelijke antibiotische regimes (na afname van kweken) zijn:

• intraperitoneaal eenmalig vancomycine 1 gram/L of cefazoline 500mg/L (met een minimale verblijfsduur van 6 uur).
• Indien kweek negatief blijft, kan een expectatief beleid worden gevoerd. Bij een positieve kweek is het verdere beleid conform het beleid bij een peritonitis met positieve kweek en afhankelijk van de verwekker.

De ISPD-richtlijnen geven geen concreet advies over wat te doen bij accidentele (niet-steriele) disconnectie zoals het loslaten van het dopje, of het verlengstuk van de katheter, niet-steriel werken of een gaatje in de PD-katheter. De ISPD-richtlijn adviseert antibiotica toe te dienen als de PD-katheter voor ‘een bepaalde tijd’ geopend is geweest (Li 2016).  Dit advies is, bij het ontbreken van wetenschappelijk onderzoek, gebaseerd op opinie en is niet erg concreet. In een eerdere richtlijn wordt geadviseerd met name behandeling te overwegen indien na contaminatie ook een infusie van PD-vloeistof heeft plaatsgevonden (Piraino 2011). Bij het ontbreken van wetenschappelijk bewijs blijft het aldus de inschatting van de clinicus in hoeverre er een risico is op het ontwikkelen van een peritonitis als gevolg van de contaminatie. Derhalve adviseren wij profylaxe te overwegen.

ISPD: “No technique of catheter placement has been demonstrated to be superior to another for the prevention of catheter-related infections (not graded)”

“No particular catheter design has been demonstrated to be superior to another for the prevention of catheter-related infections (not graded)”

“We suggest that no cleansing agent has been shown to be superior with respect to preventing catheter-related infections (2B)”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

Een echo van het tunneltraject dient overwogen te worden bij kliniek van een tunnelinfectie of bij ‘relapsing peritonitis’ zonder andere verklaring.

• Voor de definities van huidpoort- en tunnelinfecties zie hoofdstuk 1.
• Roodheid rondom de katheter zonder purulente uitvloed is soms een vroeg teken van infectie (waarvoor intensievere huidpoortverzorging wordt geadviseerd), maar kan ook een eenvoudige huidreactie zijn, bijvoorbeeld na een recent geplaatste PD-katheter of na trauma/irritatie van de katheter. In dat geval is fixatie van de katheter meestal voldoende.
• Een tunnelinfectie treedt meestal op in aanwezigheid van een huidpoortinfectie, maar kan in zeldzame gevallen alleen voorkomen.
• Een positieve kweek in combinatie met een normaal ogende huidpoort wijst op kolonisatie en dit behoeft geen behandeling.
• De ISPD-richtlijn geeft een tabel met indicaties voor een echo van het tunneltraject.

ISPD: “We recommend empiric oral antibiotic treatment of exit-site infections with appropriate S. aureus cover such as a penicillinase-resistant penicillin (e.g. dicloxacilline or flucloxacillin) or first-generation cephalosporin, unless the patient has had a prior history of infection or colonization with methicillin-resistant S. aureus (MRSA) or Pseudomonas species (in these cases they should receive a glycopeptide or clindamycin, or appropriate anti-pseudomonal antibiotic, respectively) (1C).

“We recommend that exit sites be cleansed at least daily during exit-site infection (1C)”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Behandeling van een huidpoortinfectie dient bij voorkeur oraal te geschieden.
• Empirische behandeling dient mede gericht te zijn tegen aureus en afgestemd te zijn op eerdere kweken van de individuele patiënt.
• Voor het starten van antibiotica dient een kweek te worden afgenomen van de geïnfecteerde huidpoort.
• Een regime dat gebruikt kan worden als empirische behandeling is oraal cefalexine (1 a 2 dd 500mg) of clindamycine (3 dd 300-450mg).

Om het beloop van de infectie te monitoren is het verstandig foto’s te maken die kunnen worden opgeslagen in het digitale dossier (Schaefer 1999). 

ISPD: “We recommend that exit-site infections, except episodes caused by Pseudomonas species, be treated with at least 2 weeks of effective antibiotics (1C)”

“We recommend that exit-site infections caused by Pseudomonas species and any tunnel infection be treated with at least 3 weeks of effective antibiotics (1C)”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• De vervolgbehandeling dient te worden afgestemd op de reactie op de initiële therapie en kweken met resistentiepatroon.
• Een huidpoortinfectie dient te worden behandeld tot de huidpoort er normaal uitziet met een minimum van 2 weken (met adequate antibiotica). In het geval van een infectie met Pseudomonaden is dit 3 weken.
• Een tunnelinfectie dient 3 weken te worden behandeld (met adequate antibiotica).
• Bij een negatieve kweek en onvoldoende verbetering van de kliniek dienen atypische of moeilijk te kweken verwekkers te worden overwogen zoals Corynebacterium en non-tuberculeuze Mycobacterium. Indien Corynebacterium wordt overwogen (bijvoorbeeld op basis van eerdere kweken), kan het verstandig zijn het antibiotisch regime hierop aan te passen, zoals naar doxycycline oraal of vancomycine intraperitoneaal. Bij verdenking op non-tuberculeuze Mycobacterium dienen in overleg met de medisch microbioloog gerichte kweken afgenomen te worden.

Doseringsadviezen voor antibiotische opties bij huidpoort- en tunnelinfecties zijn te vinden in bijlage 1.

ISPD: “We recommend simultaneous removal and insertion of the dialysis catheter with a new exit site under antibiotic coverage in PD patients with refractory exit-site or tunnel infection without peritonitis, defined as failure to respond after 3 weeks of effective antibiotic therapy (1C)”

“We suggest removal of the dialysis catheter in PD patients with exit-site infections that progress to, or occur simultaneously with, peritonitis (2C)”

“We suggest that, for patients who have undergone dialysis catheter removal for simultaneous exit-site infection or tunnel infection and peritonitis, any reinsertion of a PD catheter be performed at least 2 weeks after catheter removal and complete resolution of peritoneal symptoms (2D)”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Indien een PD-gerelateerde infectie niet onder controle komt en de huidpoort of tunnel mede dan wel primair geïnfecteerd is, moet overwogen worden de katheter te verwijderen.
• Een huidpoortinfectie die na 3 weken adequate therapie niet onder controle komt dient als refractair te worden beschouwd waarbij de PD-katheter verwijderd dient te worden.
• De richtlijnwerkgroep geeft hieronder behandelsuggesties voor een aantal klinische situaties.

• Ten aanzien van het verwijderen en opnieuw plaatsen van PD-katheters zijn geen goede (gerandomiseerde) studies beschikbaar.
• Ten aanzien van het verwijderen en plaatsen van een nieuwe katheter op een andere plek onder antibioticaprofylaxe is helaas geen goede literatuur beschikbaar. Derhalve geeft de richtlijnwerkgroep geen aanbevelingen, maar slechts behandelsuggesties voor de onderstaande klinische situaties:

1. Refractaire huidpoort- en/of tunnelinfectie zonder peritonitis:

Continueer antibiotische behandeling, verwijder PD-katheter en plaats een nieuwe katheter op een andere plaats in één sessie.

2. Refractaire huidpoort- en/of tunnelinfectie met peritonitis:

Behandel peritonitis. Indien deze adequaat behandeld is (op basis van kliniek, leukocyten in dialysaat < 0.1×10⁹/L en kweek-negatief PD vloeistof), verwijder PD-katheter en plaats een nieuwe katheter op een andere plaats. Dit kan in één sessie plaatsvinden onder antibiotische behandeling.

3. Refractaire huidpoort- en/of tunnelinfectie met refractaire peritonitis:

Verwijder PD-katheter. Continueer antibiotische behandeling. Plaats nieuwe PD-katheter op later moment als huidpoort, tunnel en peritonitis volledig zijn genezen.

ISPD: “We recommend that PD patients presenting with cloudy effluent be presumed to have peritonitis and treated as such until the diagnosis can be confirmed or excluded (1C)”

“We recommend that PD effluent be tested for cell count, differential, gram stain, and culture whenever peritonitis is suspected (1C)“

“We recommend that the blood-culture bottle be the preferred technique for bacterial culture of PD-effluent (1C)”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Indien een infectieuze peritonitis wordt overwogen, dient vervolgens een evaluatie plaats te vinden naar de oorzaak hiervan om te beoordelen of de empirische therapie ook in deze casus de beste keuze is. Tevens dient op indicatie beeldvorming te worden overwogen (bijvoorbeeld bij verdenking cholecystitis, appendicitis). (Tabel 6)
• Voor een kweek dient het dialysaat in bloedkweekflesjes te worden aangeleverd.
• Het inzetten van een grampreparaat dient laagdrempelig te worden overwogen. Zeker indien er sprake is van een relapsing, refractaire of recente (<4 weken) kweek-negatieve peritonitis waarbij atypische verwekkers worden overwogen waaronder Candida species, aangezien in het preparaat gisten kunnen worden gezien.

• Infectieuze peritonitis is de belangrijkste oorzaak van troebel dialysaat. Andere oorzaken die overwogen moeten worden staan in tabel 5.
• Naast het inzetten van een leucocytentelling dient ook een grampreparaat op het dialysaat aanbeveling, omdat hiermee atypische oorzaken van peritonitiden (bijvoorbeeld fungale of non-tuberculeuze peritonitis) sneller op te sporen zijn. Derhalve adviseert de richtlijnwerkgroep om dit zeker bij relapsing, refractaire of recente kweek-negatieve peritonitiden in te zetten.
• Hoe dialysaat voor leucocytentelling en grampreparaat aangeleverd moet worden aan de laboratoria, dient lokaal te worden afgesproken. Er dient een monster te worden ingeleverd uit een uitloopzak (1,5-2L) met PD-vloeistof die minimaal 2 uur intraperitoneaal heeft gezeten. Dit kan in het laboratorium worden bemonsterd of direct in bloedkweekflesjes worden aangeleverd.
• Bij patiënten die zich met een lege buik presenteren dient een inloop gedaan te worden met 1L PD-vloeistof die minimaal 2 uur intraperitoneaal moet blijven zitten. Op het dialysaat kan dan vervolgens een leucocytentelling en kweek worden gedaan.
• Voor de start van peritoneale dialyse kan er sprake zijn van troebel dialysaat zonder peritonitis. In dat geval dient bij klinische verdenking op een peritonitis (zie definitie hierboven), na de uitloop een monster te worden afgenomen conform de handelswijze bij een lege buik.

ISPD: “We recommend that empirical antibiotic therapy be initiated as soon as possible after appropriate microbiological specimens have been obtained (1C)”

“We recommend that empirical antibiotic regimens be center-specific and cover both gram-positive and gram-negative organisms (1C)”.

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Het is belangrijk dat zo spoedig mogelijk gestart wordt met empirisch gekozen antibiotica gezien de potentieel ernstige gevolgen van te laat starten (relapse, katheterverwijdering, techniekfalen, overlijden), uiteraard wel altijd na afname van de onder 5A genoemde onderzoeken.
• Elk centrum dient een protocol te hebben voor empirische therapie afgestemd op de epidemiologie van de verwekkers en resistentiepatronen in de regio.

• Suggesties voor een empirisch schema zijn (alles intraperitoneaal):
  • Vancomycine in combinatie met ceftazidim
  • Vancomycine in combinatie met gentamycine
  • Cefazoline
• De eerste schema’s hebben het voordeel van een betere gram negatieve dekking dan met cefazoline alleen. Daarnaast dekken deze schema’s ook coagulase-negatieve staphylococcen en enterococcen.
• Doseringsadviezen voor antibiotische opties bij peritonitis worden gegeven in bijlage 2.
• Het valt te overwegen om bij patiënten van 50 jaar en ouder het peritoneum maximaal 7 dagen rust te geven door PD tijdelijk te onderbreken en patiënten te behandelen met intraveneuze antibiotica zoals beschreven in een recent gepubliceerde Nederlandse studie (Abrahams 2017). Tijdelijke hemodialyse is meestal niet nodig als patiënten een goede natrium- en kaliumbeperking krijgen. Met dit zogenaamde MeroPerRest-protocol werden goede resultaten bereikt, met name bij patiënten die een peritonitis hadden met enterale micro-organismen (Enterobacteriaceae spp, anaerobe microorganismen, Enterococcus spp).

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• De vervolgbehandeling is afhankelijk van de reactie op de empirische therapie en de uitslag van de kweken. Hierbij dient ook de oorzaak van de peritonitis opnieuw geëvalueerd te worden om zo nodig de therapie hierop aan te passen.
• Bij patiënten met aanzienlijke restnierfunctie (rest-GFR ≥ 5 mL/min) moet de dosis van antibiotica die renaal worden uitgescheiden aangepast worden.
• Er bestaan weinig data waarop doseringsadviezen gebaseerd kunnen worden voor APD-patiënten. Extrapolatie van data afkomstig van CAPD naar APD kan leiden tot significante onderdosering. Derhalve dient een tijdelijke switch naar CAPD overwogen te worden.

• De meeste studies naar antibiotica bij dialysepatiënten zijn gedaan bij CAPD-patiënten. Patiënten met een snelle transportstatus van de peritoneale membraan en een hoge dialysaatklaring door bijvoorbeeld APD verwijderen sommige antibiotica mogelijk sneller (Mancini 2019). Aangepaste doseringen voor dergelijke patiënten zijn niet bekend, derhalve kan worden overwogen om een hogere dosering te geven of om (tijdelijk) te switchen naar CAPD indien de infectie niet goed onder controle komt (Ruger 2011). Het effect is dat de antibiotica continu in plaats van intermitterend worden toegediend. Het doel hiervan is dat de spiegels voldoende lang boven de MIC zijn om effectief te zijn en subtherapeutische spiegels worden voorkomen. Dit is met name van belang voor vancomycine (De Fijter 2018).
• Naar analogie van de behandeling van infecties van centraal veneuze katheters, kan ook bij peritoneale dialysekatheters overwogen worden een antibioticaslot toe te passen. Dit kan met name zinvol zijn bij “relapsing”, “repeated” en “refractaire” peritonitiden waarbij wordt overwogen de PD-katheter te verwijderen, omdat dit hiermee mogelijk voorkomen kan worden (Wong 2017, Arechabala 2018).

I. Peritonitis met gram positieve micro-organismen

Figuur 1 geeft een overzicht van de vervolgbehandeling van een peritonitis met gram positieve verwekker.

Figuur 1: Behandelschema i.g.v. peritonitis met een enkel gram positief micro-organisme

Ia. Coagulase-negatieve staphylococcen

ISPD: “we suggest that coagulase-negative staphylococci generally be treated with IP

cephalosporins or vancomycin, according to antimicrobial susceptibility, for a period of 2 weeks (2C)”.

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Geadviseerd wordt om 1^e generatie cefalosporinen continu te doseren in plaats van intermitterend om voldoende hoge IP-antibioticaspiegels te houden.
• Bij een relapse kan er sprake zijn van biofilmvorming en adviseert de werkgroep katheterverwijdering onder antibiotische dekking of als alternatief intraperitoneaal vancomycine en oraal rifampicine (600mg) te geven gedurende 21 dagen. Daarnaast de PD-katheter eenmalig opvullen met urokinase 100.000 IU in 5 ml.

Peritonitis door coagulase-negatieve staphylococcen, inclusief S. epidermidis, is vaak het gevolg van contaminatie door handcontact. De kliniek is over het algemeen mild. Meestal is er een snelle respons op antibiotische therapie maar het kan soms ook resulteren in relapsing peritonitis door biofilmvorming. In dat geval wordt geadviseerd om de katheter in één sessie te verwijderen en te vervangen onder antibiotische dekking (Cancarini 1994), mits de peritonitis onder controle is. Als alternatief kan worden overwogen de biofilm te behandelen met urokinase intrakatheter als lock en oraal rifampicine, alhoewel het bewijs hiervoor berust op een enkele studie (Demoulin 2009).

Ib. Enterococcen

ISPD: “We suggest that enterococcal peritonitis be treated for 3 weeks with IP vancomycin (2C)”

“We suggest adding IP aminoglycoside for severe enterococcal peritonitis (2D)

“For peritonitis due to vancomycin-resistant Enterococcus (VRE), we suggest treatment for 3 weeks with IP ampicillin if the organism is susceptible or with alternative antibiotics (linezolid, quinupristin/dalfoprostin, daptomycin or teicoplanin, based on antimicrobial susceptabilities) if the organism is ampicillin-resistant (2D)”.

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

Bij peritonitiden door enterococcen dient men bedacht te zijn op intra-abdominale pathologie die mogelijk een eigen behandeling vereist (zie tabel 5), zeker wanneer er meerdere micro-organismen gekweekt worden. Geadviseerd wordt te behandelen met amoxicilline intraperitoneaal.

• Bij infecties met enterococcen worden in 50% van de gevallen meerdere micro-organismen gekweekt. Ze kunnen ernstiger verlopen. Wanneer het micro-organisme er gevoelig voor is kan het beste behandeld worden met amoxicilline intraperitoneaal (Edey 2010) (Opinie).
• Infecties met amoxicilline-resistente enterococcen (ARE) zijn een toenemend probleem maar exacte data betreffende incidentie bij PD-infecties ontbreken. Bij amoxicilline-ongevoeligheid kan vancomycine overwogen worden.
• In geval van vancomycine-resistente enterococcen kan oraal of intraveneus linezolid gegeven worden. (nota bene: linezolid geeft een risico op beenmergdepressie. Derhalve dient dit maximaal 28 dagen te worden gegeven).

Ic. Streptococcen

ISPD: “We suggest that streptococcal peritonitis be treated with appropriate antibiotics, such as IP ampicillin, for 2 weeks (2C)”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Een kathetergerelateerde S. aureus peritonitis reageert meestal niet op antibiotische behandeling zonder katheterverwijdering.
• Opties om mee te starten zijn intraveneus flucloxacilline of intraperitoneaal cefazoline.
• Er wordt een behandelduur van 3 weken geadviseerd.
• Ter preventie van een relaps of recidief kan toevoeging van rifampicine per os (maximaal 1 week) overwogen worden.
• Methicilline-resistente S. aureus (MRSA) peritonitis dient behandeld te worden met vancomycine of teicoplanin.

• Staphylococcus aureus veroorzaakt ernstige peritonitiden. aureus peritonitis kan het gevolg kan zijn van contactcontaminatie, echter de oorzaak is vaak een geïnfecteerde katheter.
• De behandeling van een peritonitis met aureus is effectiever wanneer er 3 weken antibiotica worden gegeven (Szeto 2007, Govindarajulu 2010, Baretti 2012). Om een recidief of relapse te voorkomen kan de eerste week rifampicine worden toegevoegd. Er moet dan gelet worden op interacties met andere medicijnen (Opinie) (Szeto 2007).
• Literatuur over intraperitoneale toediening van flucloxacilline ontbreekt, echter intraveneus flucloxacilline geeft onvoldoende intraperitoneale beschikbaarheid omdat het merendeels aan eiwit gebonden is. Er dient te worden aangemerkt dat er wel ervaring is met intraperitoneale toediening van flucloxacilline in Nederland. Derhalve kan dit op basis van expert opinion worden toegepast. Zie bijlage 2.

Ie. Corynebacterium

ISPD: “We suggest that corynebacterium peritonitis be treated with effective antibiotics for 3 weeks (2C).”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

Peritonitis met Corynebacterium kan meestal goed worden behandeld met vancomycine intraperitoneaal gedurende 3 weken.

Corynebacterium, afkomstig van de huid, is een ongebruikelijke maar belangrijke verwekker van peritonitiden en huidpoortinfecties. Bij onvoldoende behandeling kan het o.a. leiden tot recidiverende infectie, katheterverwijdering (zie hoofdstuk 4D) en permanente overgang naar hemodialyse (Barraclough 2009). Om voldoende lang te behandelen wordt een duur van 3 weken geadviseerd (Szeto 2005).

II. Peritonitis met gram negatieve micro-organismen

Figuur 2 geeft een overzicht van de vervolgbehandeling van een peritonitis bij gram negatieve verwekkers. 

Figuur 2: Behandelschema i.g.v. peritonitis met een enkel gram negatief micro-organisme.

‡ Behandelduur van de antibiotische therapie na het verwijderen van de katheter en het moment van hervatten van PD kan aangepast worden aan het klinisch beloop.

IIa. Pseudomonas

ISPD: “We suggest that Pseudomonas peritonitis be treated with 2 antibiotics with different mechanisms of action and to which the organism is sensitive (e.g. IP gentamicin or oral ciprofloxacin with IP ceftazidime or cefepime) for 3 weeks (2C).”

“We suggest that Pseudomonas peritonitis with concomitant exit-site and tunnel  infection be treated with catheter removal (2D).”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Pseudomonas peritonitis is over het algemeen een ernstige infectie, waarbij ook de katheter geïnfecteerd kan zijn of raken. Daarom wordt geadviseerd met 2 middelen te behandelen met verschillende werkingsmechanismen gedurende 3 weken.
• Bij Pseudomonas peritonitis met gelijktijdige huidpoort- en tunnelinfectie wordt geadviseerd de PD-katheter te verwijderen.

Pseudomonas peritonitis wordt gezien als een ernstige infectie vanwege het risico op ziekenhuisopname, katheterverwijdering en een permanente wissel naar hemodialyse. (Bernardini 1987, Szeto 2001, Siva 2009).

IIb. Non-pseudomonas

ISPD: “We suggest that non-Pseudomonas gram-negative peritonitis be treated with effective antibiotics for at least 3 weeks (2C).”

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Gezien de ernst van de infectie adviseren wij, in geval van een non-Pseudomonas gram negatieve peritonitis, minimaal 3 weken met een adequaat antibioticum te behandelen. Bij onvoldoende respons dient toevoeging van een tweede middel overwogen te worden.
• In geval van een peritonitis op basis van een Stenotrophomonas adviseren wij minimaal 3-4 weken te behandelen met 2 antibiotica.

• Peritonitis met een enkele gram negatieve bacterie dient te worden behandeld met een adequaat antibioticum. In een observationele studie naar Enterobacteriaceae peritonitis (i.e. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus en Morganella species) leidde toevoeging van een tweede antibioticum in geval van onvoldoende respons op één antibioticum tot een lager relapse risico (Szeto 2006). Vandaar dat behandeling met 2 antibiotica overwogen moet worden.
• Stenotrophomonas hebben vaak beperkte gevoeligheid. Daarom wordt geadviseerd te behandelen met 2 antibiotica voor minimaal 3-4 weken (Szeto 1997, Tzanetou 2004). Bij gevoeligheid voor trimethoprim/ sulfamethoxazol dient dit deel uit te maken van de behandeling.

III. Peritonitis op basis van meerdere verwekkers

ISPD: “If multiple enteric organisms (multiple gram-negative or mixed gram-negative/ gram-positive organisms) are grown from PD-effluent, we suggest that surgical evaluation be obtained immediately when there is no prompt clinical response (1C) and that the patient be treated with metronidazole in conjunction with IP vancomycin and either aminoglycoside or IP ceftazidim for a minimum period of 3 weeks (2C)” (Harwell 1997, Faber 2006, Szeto 2002, Barraclough 2010)

“If multiple gram-positive organisms are grown from PD-effluent, we suggest that patients be treated with effective antibiotics for 3 weeks (2C)” (Harwell 1997, Faber 2006, Szeto 2002, Barraclough 2010)

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• De aanwezigheid van meerdere enterale micro-organismen (i.e. Enterobacteriaceae, Enterococcus en anaeroben) is verdacht voor intra-abdominale pathologie. Derhalve dient een chirurgische beoordeling plaats te vinden, inclusief beeldvorming.
• Het tijdelijk onderbreken van PD gecombineerd met brede intraveneuze antibiotische behandeling gericht op bovengenoemde verwekkers, als alternatief voor intraperitoneale antibiotische behandeling, dient overwogen te worden. Deze strategie (MeroPerRest protocol) leidde tot goede resultaten met behoud van de PD-katheter.
• De aanwezigheid van meerdere gram positieve micro-organismen is verdacht voor contactcontaminatie en reageert over het algemeen goed op antibiotische therapie, maar dit hangt met name af van het gevoeligheidsspectrum.
• Gezien de ernst van de infectie zijn de 3 weken behandelduur die de ISPD adviseert een rationele keuze. De werkgroep ondersteunt dit advies.

• In de ISPD-richtlijn wordt een onderscheid gemaakt tussen meerdere enterale (gram negatieve of een mix van gram negatieve en gram positieve) micro-organismen en meerdere gram positieve verwekkers.
• Het antibiotische advies dat de ISPD geeft bij een enterale peritonitis is niet gebaseerd op een vergelijkende studie. Er wordt gerefereerd aan een review en een case serie (Harwell 1997, Faber 2006). De door de ISPD beschreven schema’s met intraperitoneaal ceftazidim en vancomycine en oraal metronidazol zijn gericht tegen darmflora en lijken derhalve een rationele keuze. Hetzelfde geldt voor carbapenems.
• Het tijdelijk onderbreken van PD (“peritoneal rest”) gedurende 1 week lijkt een gunstig effect te hebben op de uitkomst van peritonitis, met name in geval van enterale micro-organismen. Met deze strategie, waarbij meropenem 1 week intraveneus werd gegeven (1dd500mg) en daarna nog 1 week intraperitoneaal (MeroPerRest protocol), werden goede resultaten bereikt waarbij de PD-katheter vaak behouden kon worden (Abrahams 2017).
• Een peritonitis met meerdere gram positieve verwekkers heeft een betere prognose, welke gelijk lijkt met die van een peritonitis met 1 gram positieve verwekker. Vaak is er sprake van contaminatie. Het verwijderen van de PD-katheter is meestal niet nodig (Szeto 2002, Barraclough 2010).

IV. Fungale peritonitis

ISPD: “We recommend immediate catheter removal when fungi are identified in PD effluent (1C)” (Sedlacek 2008, Ghebremedhin 2009, Miles 2009, Matuszkiewicz-Rowinska 2009, Basturk 2012, Chang 2011)

“We suggest that treatment with an appropriate anti-fungal agent be continued for at least 2 weeks after catheter removal (2C)”

Advies richtlijnwerkgroep

In geval van een fungale peritonitis kan het ISPD-advies om de PD-katheter te verwijderen gevolgd worden. Dit leidt vaak tot permanent PD-techniekfalen.

• Een fungale peritonitis wordt beschouwd als een ernstige complicatie met een hoog risico op ziekenhuisopnames, “relapsing” peritonitiden, techniekfalen en een hoge mortaliteit. Fungale peritonitiden worden meestal veroorzaakt door Candida albicans, maar ook andere Candida-soorten zijn beschreven. Alle Candida-soorten hebben de mogelijkheid om een biofilm te vormen. Behandeling van de biofilm met een amfotericine-B-katheterslot (4 maal daags na elke PD-wisseling), gecombineerd met oraal flucytosine (2dd500mg) en intraperitoneaal fluconazol (150mg elke 48 uur), is succesvol gebleken (Boer 2007, van Eck van der Sluis 2020).
• Risicofactoren voor een fungale peritonitis zijn: recent gebruik van antibiotica of immunosuppressiva en darmperforatie (Eisenberg 1986, Ujhelyi 1990, Miles 2009, Basturk 2012, Prasad 2004, Wang 2000, Goldie 1996, Hu 2019). Een recente bacteriële peritonitis gaat derhalve vaak vooraf aan een fungale peritonitis (zie ook hoofdstuk 3F).
• Het advies van de ISPD tot het direct verwijderen van de PD-katheter bij een fungale peritonitis is gebaseerd op 5 studies en een review (Sedlacek 2008, Ghebremedhin 2009, Miles 2009, Matuszkiewicz-Rowinska 2009, Basturk 2012, Chang 2011). Tevens zijn er 2 oudere en 1 recente studie beschikbaar over dit onderwerp (Prasad 2004, Wang 2000, Hu 2019). In 3 van deze studies is in alle gevallen de katheter verwijderd (Hu 2019, Sedlacek 2008, Basturk 2012). De overige studies tonen mortaliteitsrisico van 18 tot 100% zonder verwijderen van de katheter, versus 7 tot 41% met verwijderen van de katheter (Ghebremedhin 2009, Miles 2009, Prasad 2004, Wang 2000). De laatste studie toonde een reductie van 31.7 naar 12.8% mortaliteit indien de katheter <24 uur verwijderd werd (Chang 2011). Helaas betreft dit allemaal kleine observationele studies met 11 tot 162 patiënten. 

V. Tuberculeuze peritonitis

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Om de kans op een positieve kweek te vergroten adviseert de ISPD-richtlijn:
  • Een grotere hoeveelheid vloeistof (50 tot 100mL) in te sturen
  • Een mycobacteriële DNA PCR uit te voeren
  • Een laparoscopie te overwegen voor biopten van het peritoneum of omentum bij een hoge verdenking.
• Behandeling vindt plaats met meerdere antibiotica conform de geldende protocollen en in overleg met een tuberculosedeskundige. Behandeling meestal middels rifampicine (intraperitoneaal), isoniazide, pyrazinamide en ofloxacin (alle per os).
• Streptomycine en ethambutol dienen vermeden te worden gezien het risico op respectievelijk ototoxiciteit en neuritis optica bij dialysepatiënten.
• Het verwijderen van de PD-katheter is meestal niet nodig.

• Alhoewel klassieke symptomen als koorts, buikpijn en troebel dialysaat kunnen voorkomen, dient de diagnose tuberculeuze peritonitis overwogen te worden bij elke patiënt met een refractaire of ‘relapsing’ peritonitis. Zie ook tabel 7.
• Bij presentatie zijn er vaak wel polymorfonucleaire cellen aantoonbaar in het dialysaat, de lymfocytose in het dialysaat komt meestal echter later.

VI. Non-tuberculeuze mycobacteriële peritonitis

Adviezen van de richtlijnwerkgroep

• Gezien de beperkte ervaring met non-tuberculeuze peritonitis kan er geen specifiek advies gegeven worden over het beste antibiotische regime of de duur van de behandeling. Deze dient primair te worden gebaseerd op het testen van individuele gevoeligheid.
• In zijn algemeenheid adviseert de richtlijnwerkgroep wel altijd met 2 middelen te behandelen (op geleide van de kweken) en om dit langdurig te doen (6 tot 9 maanden). Een van de middelen die hiervoor in aanmerking komt is imipinem dat continu intraperitoneaal en in een hoge dosis gegeven dient te worden.
• Tevens adviseert de richtlijnwerkgroep om altijd te overleggen met een gespecialiseerd laboratorium, zoals de afdeling microbiologie van het Radboud UMC.
• De beperkte beschikbare literatuur laat zien dat het vaak nodig is om de PD-katheter te verwijderen.

VII. Kweek-negatieve peritonitis

ISPD: “We suggest that negative effluent cultures on day 3 warrant a repeat dialysis effluent WBC count with differential (2D).”

If the culture-negative peritonitis is resolving at day 3, we suggest discontinuing aminoglycoside therapy and continuing treatment with gram-positive coverage (e.g. first-generation cephalosporin or vancomycin) for 2 weeks (2C).

If the culture-negative peritonitis is not resolving at day 3, we suggest special culture techniques be considered for isolation of unusual organisms (2C).

Advies richtlijnwerkgroep

• In geval van een kweek-negatieve peritonitis dient nagedacht te worden over de mogelijke oorzaak.

Tabel 7 geeft een overzicht van de vervolgbehandeling. 

MMB= medische microbiologie, PCR = Polymerase Chain Reaction, CT = Computer Tomogram, PD = peritoneale dialyse

Adviezen voor dosering van orale antibiotica bij PD-katheter-gerelateerde infecties

Adviezen voor intraperitoneale dosering van antibiotica voor behandeling van peritonitis

Adviezen voor systemische dosering van antibiotica voor behandeling van peritonitis

Onderzochte antibioticacombinaties in PD-vloeistof met houdbaarheid (de Vin 2009)